Fortschreiten verhindern

Ziel der Langzeitbehandlung bei Multipler Sklerose (MS) ist es, die Entzündungen im Zentralen Nervensystem (ZNS) zu hemmen,

neuen Schüben vorzubeugen oder deren Stärke zu mildern. Die Medikamente sollen zudem das Fortschreiten der MS verhindern.

Eine Langzeitbehandlung garantiert aber nicht, dass der Patient in dieser Zeit keine Beschwerden hat. Ob und wie gut eine Therapie

bei einem Patienten anschlägt und wie sich die Krankheit mit oder ohne Behandlung entwickeln würde,

lässt sich trotz intensiver Forschung bislang nicht vorhersagen.

Frühzeitig beginnen

Bei einem MS-Schub werden nicht nur die Myelinscheiden der Nervenaxone zerstört, sondern auch die Axone selbst angegriffen.

Schon zu Beginn der Erkrankung können sie geschädigt und sogar abgebaut werden - sie sind dann für immer verloren.

Sie können sich aber auch wieder erholen und ihre Funktion wieder aufnehmen. Dies gelingt aber nicht immer, dann gehen sie

endgültig zugrunde.

Bei manchen MS-Kranken lässt sich dies an Gehirnaufnahmen mittels Magnetresonanz-Tomographie (MRT) erkennen.

Die Gehirnmasse nimmt im Lauf der Erkrankung kontinuierlich ab (1). Diese "Gehirnschrumpfung" heißt Atrophie.

Um einen Verlust von Nervenfasern zu verhindern, sollten MS-Patienten möglichst früh mit einer Langzeittherapie beginnen,

raten Experten (1).

Angriffsziel Immunsystem

Die Medikamente, die bei der Langzeittherapie eingesetzt werden, zählen zu den Immunmodulatoren bzw. Immunsuppressiva.

Mit immunmodulatorischen Wirkstoffen lassen sich Immunreaktionen gezielt verändern. Immunsuppressiva sollen dagegen

Aktivitäten des Immunsystems unterdrücken.

Oft werden alle Medikamente für die Langzeittherapie vereinfacht unter dem Begriff "Immunmodulatoren" zusammengefasst

oder "Immunprophylaktika" genannt.

In Deutschland sind folgende Wirkstoffe für eine Langzeitbehandlung zugelassen bzw. werden von der Fachgesellschaft für

Neurologie empfohlen:

Schubförmige MS

Bei schubförmigem Krankheitsverlauf sollte die Langzeittherapie zunächst mit einem Interferon-β-Präparat oder mit Glatiramer-Azetat

begonnen werden, empfiehlt die Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG).

Allgemein gilt: Hat ein Patient unter einer Interferon- oder GLAT-Therapie Beschwerden, kann man ein weiteres Interferon-Präparat

versuchen oder auf ein anderes Präparat umsteigen.

Interferone

Alle zugelassenen Interferon-Präparate verringern die Anzahl und Stärke der MS-Schübe. Zudem sinkt die Krankheitsaktivität (2).

Die Behandlung sollte möglichst schnell nach der Diagnosestellung beginnen (3): Dies kann die Zeitabstände zwischen den Schüben

vergrößern und das Fortschreiten der Krankheit bremsen (4,5).

Zu Beginn einer Interferonbehandlung leiden viele Patienten unter grippeähnlichen Beschwerden mit Fieber, Schüttelfrost

oder Muskelschmerzen. Einige brechen deshalb die Therapie ab. Die Nebenwirkungen lassen sich aber verhindern, wenn das

Interferon abends gespritzt wird und der Patient zur Vorbeugung Paracetamol oder Ibuprofen einnimmt.

Glatiramer-Azetat (GLAT)

Im Gegensatz zu den Interferonen treten bei GLAT seltener grippale Nebenwirkungen auf. Die meisten Patienten vertragen das

Medikament insgesamt gut. GLAT kann eine wirksame Alternative zu Interferonen sein. Die Zeit bis zum nächsten Krankheitsschub

wird verlängert und die Schwere eines Schubes gemildert (3, 6).

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Immunglobuline und Azathioprin

Immunglobuline (als Infusionen in die Vene = intravenös) oder Azathioprin werden eingesetzt, wenn:

• der Patient neben der Multiplen Sklerose eine weitere Autoimmunkrankheit hat;
• er Interferon oder GLAT aus bestimmten Gründen nicht einnehmen darf;
• sich nicht regelmäßig Spritzen unter die Haut (subkutan) oder in den Muskel (intramuskulär) verabreichen lassen möchte;

Nicht zugelassene Medikamente

"Nicht zugelassen" heißt nicht unbedingt, dass ein Medikament nicht wirkt. Für eine Zulassung gab es bislang nur zu wenig Studien,

welche die Wirksamkeit untersuchten.

Intravenöse Immunglobuline (IVIg) sind bislang in Deutschland nicht für die Behandlung von MS-Patienten zugelassen.

In mehreren kleinen Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit IVIg seltener Schübe hatten. Allerdings wurden in den Studien

verschiedene IVIg-Präparate und in unterschiedlichen Mengen eingesetzt - die beste Dosierung etwa ist deshalb noch unbekannt (7).

Azathioprin wurde häufig eingesetzt, bevor die neuen MS-Medikamente auf den Markt kamen. Zur Wirksamkeit des Medikaments

gibt es nur wenige Studien, die zudem von unzureichender Qualität sind und widersprüchliche Ergebnissen lieferten.

Azathioprin ist heute ein "Reservemittel" in der MS-Therapie.

Mitoxantron

Mitoxantron wurde ursprünglich zur Behandlung von Krebs entwickelt. Später entdeckten Forscher, dass es auch bei Multipler Sklerose

gut wirkt. Mitoxantron kann die Häufigkeit der Schübe reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung verhindern, zeigten

mehrere Studien (8, 9).

Prospektive und retrospektive Studien

• Prospektiv: Es wird vorher geplant, welche Medikamente die Probanden erhalten, um dann die Wirkung zu analysieren.
• Retrospektiv: Hier wird im Rückblick untersucht, welches Medikament Patienten eingenommen haben und wie es gewirkt hat.

Mitoxantron ist in Deutschland für die Behandlung von MS mit progressiv-schubförmigem oder sekundär-progredientem Verlauf zugelassen,

wenn die Therapie mit Interferon, GLAT oder anderen Immunmodulatoren nicht geholfen hat. Diese Behandlungsphase nennen

Mediziner "Eskalationstherapie". Allerdings gibt es zum Einsatz von Mitoxantron in der Eskalationstherapie noch keine prospektiven

Studien (10). Sie liefern aussagekräftigere Ergebnisse als retrospektive Untersuchungen.

Mit zunehmender Dosis verursacht Mitoxantron immer mehr Nebenwirkungen, weshalb es maximal zwei bis drei Jahre gegeben

werden kann (1). In der Regel wird die Mitoxantrontherapie zunächst ein Jahr lang durchgeführt.

Natalizumab

Der Antikörper Natalizumab ist ein neues Medikament. Alle vier Wochen wird es als Kurzinfusion über die Vene verabreicht.

Das Medikament galt lange als Hoffnungsträger für MS-Patienten. Vor einigen Jahren kam es jedoch bei drei von 3000 Patienten

zu einer lebensbedrohlichen Nebenwirkung (progressive multifokale Leukenzephalopathie, PML). Deshalb darf Natalizumab nur

eingesetzt werden, wenn die bisherigen Therapiemaßnahmen versagt haben.

Nicht zugelassene Reservepräparate

Neben den Immunglobulinen gibt es noch weitere Medikamente, die nicht für die Langzeittherapie einer MS zugelassen sind.

Sie werden eingesetzt werden, wenn andere zugelassene Medikamente nicht gewirkt haben (Reservemedikamente). Dazu gehören:

• Immunglobuline,
• Cyclophosphamid,
• Methotrexat,
• Ciclosporin A,
• Kortisonpräparate (nur für die Schubtherapie zugelassen);

Kombinationstherapie

Helfen einzelne Medikamente nicht, versuchen es Ärzte oft mit einer Kombi-Therapie. Der Patient nimmt zwei Präparate

ein - zugelassene und nicht zugelassene. Oft wird Interferon mit einem nicht zugelassenen Medikament kombiniert (1, 10).

Ob ein "Kombi-Pack" besser ist als ein einzelnes Präparat, ist unklar. Für ein abschließendes Urteil liegen zu wenige Studien vor.

Sekundär-progrediente MS (SPMS)

Interferone sind bei Patienten mit SPMS vor allem dann wirksam, wenn:

• im Körper noch Entzündungsherde nachweisbar sind (mittels MRT) oder
• der Betroffene unter deutlichen Beschwerden leidet, die auf eine Entzündung hinweisen (11, 12).

Wenig sinnvoll ist eine Interferon-Behandlung nach Expertenmeinung, wenn:

• die Behinderung des Patienten in den letzten Jahren wenig fortgeschritten ist,
• er keine Schübe mehr hat oder
• sich im MRT keine Entzündungsherde mehr nachweisen lassen.

Schreitet die Krankheit rasch fort, profitiert der Patient möglicherweise von einer Mitoxantron-Behandlung.

Immunglobuline werden bei einer SPMS dagegen nicht empfohlen (13).

Primär-progrediente MS (PPMS)

Bislang gibt es nicht genügend qualitativ gute Studien, wie immunmodulatorische Medikamente bei Patienten mit PPMS wirken.

Kleine Untersuchungen mit Interferon-β und GLAT zeigen, dass sich das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern lässt. Experten raten daher

von einer Therapie mit Interferon oder GLAT bei PPMS ab.

Schreitet die Krankheit rasch fort, können man mehrere Kortison-Pulstherapien in dreimonatigem Abstand oder eine

Mitoxantron-Therapie versuchen (10).

Dauer der Langzeittherapie

Eine Langzeittherapie erstreckt sich über mehrere Jahre. Die Behandlung lässt sich auch auf jene Zeitabschnitte beschränken,

in denen der Patient besonders viele Beschwerden hat.

Die Dauer der Medikamenteneinnahme muss man von Fall zu Fall entscheiden. Solange die Präparate wirken - die Schübe also

seltener und leichter werden und das Fortschreiten der Krankheit sich verlangsamt - kann die Therapie über Monate oder Jahre

weitergeführt werden.

Eine weitere Voraussetzung für die fortgesetzte Einnahme der Medikamente: Eventuelle Nebenwirkungen dürfen nicht so stark sein, dass

sie die Lebensqualität des Patienten deutlich einschränken.

Unterbrechung der Therapie

Ist die Multiple Sklerose unter der Therapie mindestens zwei Jahre lang stabil, kann man die Behandlung versuchsweise unterbrechen.

Stabil bedeutet, dass:

• der Patient hat keine Schübe mehr hat,
• die Beschwerden sich nicht verschlimmern und
• in der MRT ist kein Fortschritt der MS erkennbar ist.

Arzt und Patient sollten sich für die Entscheidung zur Therapieunterbrechung ausführlich Zeit nehmen. Auch dann sollte der Patient

sich regelmäßig von seinem Neurologen untersuchen lassen und selbst auf mögliche Anzeichen einer zurückkehrenden MS achten.

Quellen:

(1) Krämer/Besser: Multiple Sklerose: Antworten auf die 111 wichtigsten Fragen.

(2) Goodin, D. et al. (2002): Disease modifying therapies in multiple sclerosis - Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology and the MS counsel for clinical practice guidelines. Neurology 58, 169-178.

(3) MSTKG (2002): Immunmodulatorische Stufentherapie der Multiplen Sklerose - Neue Aspekte und praktische Umsetzung, März 2002. Nervenarzt 73, 556-563.

(4) Jacobs, L. D. et al. (2000): Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. New Engl. J. Med. 343, 898-904;.

(5) Comi, G. et al. (2001a): Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomised study. Lancet 357, 1576-1582.

(6) Wolinsky, J. S. (2004): Glatiramer acetate for the treatment of multiple sclerosis. Expert. Opin. Pharmacother. 5 (4), 875-891.

(7) Sorensen, P. S., F. Fazekas, M. Lee (2002): Intravenous immunoglobulin G for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis: a meta-analysis. Eur. J. Neurol. 9 (6), 557-563.

(8) Hartung, H. et al. (2002): Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind, randomised, multicentre trial. Lancet 360, 2018-2025.

(9) Edan, G., S. Morrissey, E. Le Page (2004): Rationale for the use of mitoxantrone in multiple sclerosis. J. Neurol. Sci. 223 (1), 35-39.

(10) AWMF-Leitlinien: Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 3. überarbeitete Auflage 2005, ISBN3-13-132413-9; Georg Thieme Verlag Stuttgart.

(11) Kappos, L. et al. (2004): Interferon beta-1b in secondary progressive MS: a combined analysis of the two trials. Neurology 63; (10), 1779-1787.

(12) Hughes, R. A. (2003): Interferon beta 1a for secondary progressive multiple sclerosis. J. Neurol. Sci. 206 (2), 199-202.

(13) Hommes, O. R. et al. (2004): Intravenous immunoglobulin in secondary progressive multiple sclerosis: randomised placebo-controlled trial. Lancet 364 (9440), 1149-1156.

Allgemein: Aktuelle Therapieempfehlungen (September 2006) der Multiplen Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG): Immunmodulatorische Stufentherapie der Multiplen Sklerose; Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (www.dmsg.de).

Quelle:

_{Felicitas Witte ist Ärztin und Freie Journalistin, sie lebt in Basel}

_NetDoktor.de

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